Colegio de Farmacéuticos de Pontevedra

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Cuestionario sobre reacciones adversas de las vacunas COVID en profesores y personal auxiliar docente

    Cuestionario RAM vacunas COVID
    - Para profesores y personal auxiliar docente -

     Datos personales

    Fecha:

    HombreMujer

    Edad: años

    Ejercicio profesional:

    ProfesorPersonal auxiliar

    No

     Datos de la vacunación

    Dosis: 1ª Dosis2ª Dosis

    Fecha:

    PfizerAstra ZénecaModernaOtra

    ¿Síntomas? No

    ¿Tipo? Dolor en punto inyección
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Enrojecimiento local
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Hinchazón local
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Reacción alérgica
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Fatiga
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Dificultad para respirar
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Tos
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Fiebre
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Escalofríos
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Dolor de cabeza
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Dolor muscular
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Dolor articulaciones
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Resfriado
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Dolor de garganta
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Vómitos
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Diarrea
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Dolor de estómago
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Adenopatía
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Pérdida del gusto
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Pérdida del olfato
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Parálisis facial
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:
    Otros
    < 24 horas1-3 dias4-5 diasMás:

    No

    No

    No

    No

    No

    No

    Consentimiento:

    En este formulario no se solicitan datos personales. Con su aceptación da Ud. su consentimiento para que los datos solicitados en este Formulario sean tratados por COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE PONTEVEDRA (en adelante, COFPO), para la finalidad de Gestionar los datos recabados en la realización de ESTUDIOS de Salud para su adecuado estudio científico y sanitario. Además, consiente que el número de teléfono móvil incluido en este formulario sea incorporado a la base de datos de colegiados titularidad del Colegio con la finalidad de actualizar los datos de comunicación con el colegiado. Los datos se conservarán en el plazo mínimo exigido por las responsabilidades legales vigentes.

    Respecto a las posibles comunicaciones o cesiones de datos a terceros, ajenos al personal de COFPO, informarle que los datos recabados sí se cederán a la Consellería de Sanidade para notificar las reacciones adversas a la vacuna.

    Gracias por contestar.
    Tu respuesta servirá para conocer los efectos adversos de las vacunas.
    Te pedimos que vuelvas a cubrir esta encuesta, a los 5 días de la segunda dosis.
    Informa a tu farmacéutico habitual sobre estas reacciones adversas.

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